Informatie behandeling

Behandeling ernstig trauma

 Gefaseerde behandeling

Vanwege de manier waarop een trauma ontstaat, is het nodig om gefaseerd te werken.

Van der Hart heeft al aangegeven dat bij de behandeling van PTSS de achtereenvolgende fasen zijn gericht op: 1) stabilisatie en symptoomreductie; 2) behandeling van traumatische herinneringen; en 3) persoonlijkheidsre-integratie en rehabilitatie. Daarnaast dient het ook een combinatie te zijn van gedrag- en psychodynamische therapie. (Van der Hart, 2003)

Tuut (2013) geeft aan dat ook Cloitre (2009) heeft ontdekt dat een gefaseerde behandeling meer passend is en Mooren en Stöfsel (2011) stellen eveneens een driefasenmodel voor dat zich richt op:

  1. stabilisatie van functioneren en symptoomreductie,
  2. behandeling van traumatische herinneringen,
  3. integratie van verleden en heden en perspectief op de toekomst.

Eerste fase

Bij de eerste fase wordt door Ten Broeke et al. (2009) aangegeven dat een chirurg ook niet gaat opereren als de conditie van de cliënt het niet toelaat. Ook Bastiaans geeft aan, dat hij al in 1974 in de richtlijnen voor de psychoanalytische psychotherapie, heeft aangegeven dat in de eerste introductiefase gekeken moet worden of bevoegde instanties wel hebben gekeken naar lichamelijke of materiele schade, zodat er een goed behandelingsklimaat is (Bastiaans et al, 1981).

Het is belangrijk om eerst te kijken naar de persoonlijkheidsstructuur van de cliënt. Deze bepaalt namelijk zowel in hoeverre de persoon de mogelijkheid heeft gehad om delen te verdringen als de sterkte van de dissociatie. Hierdoor zien we ook van waaruit bepaalde comorbide diagnosen ontstaan zijn, die de situatie complexer maken.

Technisch gezien kan voor het deel inzicht en acceptatie gewekt worden met gespreks-therapie. Hierdoor kan ook de angstreductie bewerkstelligd worden.

Tweede fase

Bij de tweede fase is het wel duidelijk dat veel onderzoekers vinden dat er blootstelling moet komen aan de traumatische situatie. Het probleem is echter dat het niet slechts herinneringen zijn, zoals dit wel opgevoerd wordt bij imaginaire exposure.

Verdrongen delen kunnen teruggehaald worden als herinneringen, die dan ook weer als zodanig herkend worden.

Dissociatieve delen, namelijk die delen die te overweldigend waren en buiten het cognitief bewustzijn zijn gebleven, maar die de motor vormen achter de sterke uitingsvormen, zijn echter geen herinneringen die zo maar teruggehaald kunnen worden. Ze liggen als het ware “achter” de verdrongen delen die bewust gemaakt moeten worden.

Eerst dienen de verdrongen delen bewust gemaakt te worden, waarbij verwerkings-processen plaats moeten vinden en interventies ingezet moeten worden, die ervoor zorgen dat de persoon weer kracht gaat ervaren in plaats van de onmacht die gespeeld heeft.

Na deze fase kunnen pas de dissociatieve delen aan bod komen. Het remmen of dempen van angstreacties is werken met conditioneringen die niets te maken hebben met verwerking en al zeker niet met integratie. Alleen al bij de delen die verdrongen zijn (afsluiting) hebben we in de geschiedenis kunnen zien dat op het moment een persoon op oudere leeftijd lichamelijke klachten gaat vertonen ook de psychische klachten vrij gaan komen.

De tweede fase is een balanssituatie tussen het opbouwen van Ik-sterkte en verwerkings- en integratieprocessen. Actieve imaginatie en indien nodig hypnotische technieken als sterkere vorm, kunnen gebruikt worden voor verwerking, het opbouwen van Ik-sterkte en integratie. Hypnose geeft een sterkere focus, hetgeen lijkt op de opmerking bij het onderzoek over EMDR van Hoeven & Van der Schoot (2010), dat hyperconcentratie op een herinnering voor meer complete en waarheidsgetrouwe herinneringen zorgt.

Het gaat bij hypnose niet alleen om herinneringen, maar om beelden van de situaties uit het verleden die duidelijker worden en makkelijker naar boven gehaald kunnen worden. De therapeut heeft een sterkere controle op de te verwerken delen, doordat hij ervoor kan zorgen dat er geen overspoeling plaatsvindt en een sessie af kan sluiten zonder dat “de deur naar het verleden” open blijft staan.

De tweede fase bestaat uit het werken met verdrongen- en gedissocieerde delen.

Zolang deze laatste niet geïntegreerd zijn blijft er een spanningsveld tussen Momentaan- en Gedissocieerd bewustzijn. Door de verwerking van verdrongen delen krijgt een cliënt “lucht”, maar ontstaat er nog geen evenwicht in het functioneren. We kunnen wachten op nieuwe veruiterlijkingen of meer en andere comorbide stoornissen.

Het is noodzakelijk de onbekende gedissocieerde delen te integreren in het Momentaan (cognitief) bewustzijn.

Derde fase

Als dit gebeurd is komen we bij de derde fase die weer perspectief moet bieden voor de toekomst. Het levensverhaal is door de integratie weer compleet, maar er kunnen existentiële vragen zijn die nog een plek moeten krijgen. Ook hier kan actieve imaginatie behulpzaam zijn.

 

Bastiaans J. et al. (1981). Mensen bij gijzelingen. Alphen aan den Rijn : A.W. Sijthoff.

Broeke, E. ten , Jongh, A. de & Oppenheim, H. (2009). Praktijkboek EMDR, casus conceptualisatie en specifieke patiëntengroepen. Amsterdam, Pearson assessment and Information.

Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic stress disorder: a review and critique.

CNS Spectrums, 14, 1, 32-43.

Hart, O. van der. (2003). Trauma, Dissociatie en Hypnose. Handboek (4de druk). Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers

Hoeven, S. & Schoot van der O. (2010).  EMDR en de werkgeheugentheorie: treden er spiegelbeeldige effecten op bij oogbewegingen en imaginatie? Masteronderzoek Klinische en gezondheidspsychologie.

Mooren, T. & Stöfsel, M. (2011). Complex trauma: hoe te behandelen? GZ-psychologie, 1, 18-25.

Tuut, M. (2013). Behandelen van complexe posttraumatische stress-stoornis: een systematische review. Thesis in het kader van de master geestelijke gezondheidsbevordering. Opleiding  Psychologie, Faculteit Gedragswetenschappen, Universiteit Twente.

Vermetten, E.(2003). Posttraumatische Stress Stoornis. Belang van een zorgvuldige  diagnose. In: De rol van het aansprakelijksrecht bij de verwerking van persoonlijk leed. Van Maanen (red), Den Haag: Boom Juridische Uitgevers, 2003, pp 61-84

Inzet maatschappelijk werker

Vanuit het Rump instituut voor traumabehandeling streven we volledigheid na in de behandeling. We kijken niet alleen naar de cliënt die zich heeft aangemeld, maar ook naar diens sociale omgeving.

Mensen die een ernstig trauma hebben meegemaakt, zijn vaak zo overbelast dat het contact met de directe omgeving daar ook onder lijdt. De directe omgeving kan ook getuige zijn geweest van dezelfde traumatiserende gebeurtenis.

Een mens heeft een natuurlijk evenwicht tussen draagkracht en draaglast maar door de beleving van een trauma bestaat de mogelijkheid dat de weegschaal van draagkracht en draaglast zo ver doorslaat, dat gezond functioneren niet meer mogelijk is.

Herbelevingen en triggers kunnen alle aandacht opslokken, kosten veel energie en geven zoveel angst, dat andere belasting al snel te veel is.

We kennen als mens allemaal een arousalniveau, namelijk de mate waarin het brein alert en geprikkeld is. Dit wisselt per individu en per situatie. Als we de bovengrens van onze optimale emotionele spanningsboog bereikt hebben kunnen we meestal door het bedenken van een oplossing of een actie weer terugkeren naar een normaal niveau.

Bij getraumatiseerde mensen is er vaak een constante “alarm” situatie, het hyperarousal waarbij de kleine dingen in het dagelijks leven veel sterker beleefd dan gewoonlijk, en iemands emotionele spanningsboog al snel overbelast is.  Er kan sprake zijn van snel schrikken, snel boos worden of ruzies die veel sneller dan normaal escaleren. Dit geeft vecht- of vluchtreacties. Sommigen nemen afstand van de eigen omgeving of trekken zich terug in zichzelf of in een hobby. Anderen trekken zich ook fysiek terug en wonen alleen. Indien de vecht- of vluchtreacties niet meer werken ontstaat er namelijk een soort ongevoeligheid, een soort verlammingsprincipe of onzichtbaar maken, een hypoarousal.

In deze situatie komt de persoon niet meer voor zichzelf op. Het is de ultieme vorm van overleven.

Het ontbreken van gezonde sociale contacten vormt een belemmering voor goed functioneren. We hebben als mensen contact met andere mensen nodig om goed in ons vel te zitten. Emotieregulatie is voor een groot deel afhankelijk van onze interactie met andere mensen. De mens is immers een sociaal dier. Als er bij iemand dus sprake is van verminderde sociale contacten, dan is dat een probleem. Ook al lijkt het voor de persoon zelf de oplossing van het probleem, het is een keuze vanuit onmacht!

Om een behandelingstraject en het herstelproces optimaal te kunnen laten verlopen, is het essentieel dat de situatie waarin de cliënt zich bevindt, zo optimaal mogelijk is. Er is een zekere mate van rust nodig om de aandacht te kunnen gebruiken voor herstel.

Het is erg moeilijk een rustige emotionele spanningsboog te creëren, als bekend is dat rekeningen niet betaald kunnen worden, of dat door een ruzie iemand op het punt van scheiden staat.

Een behandelingstraject bij het Rump Instituut start dan ook met een inventarisatie van de sociale omgeving, met als doel het in kaart brengen van de sterke en kwetsbare punten.

Ten aanzien van de kwetsbare punten kijken we welke hulp hiervoor ingezet kan worden om ook hier rust te creëren. Hierbij kan het gaan om praktische problemen of een hulpvraag van een van de gezinsleden van de cliënt. Indien nodig wordt eventueel doorverwezen, of samen gewerkt met al bestaande hulpverlening.

De inzet van een maatschappelijk werker is ook mogelijk indien er tijdens het behandeltraject vragen of problemen ontstaan.